Internt impingement

Skribent Mikael Boije af Gennäs
Uppdaterat 2016-09-16
Dela
Gilla

Hitta vårdgivare med kunskap om Internt impingement

Internt impingement i axeln

Internt impingement kommer av upprepad inklämning av muskulatur (infra- och supraspinatus) mot axelns ledpanna (glenoidale). Skadan är således en överbelastningsskada och tillståndet ger en smärta som vanligtvis förläggs till axelns baksida. Troligen beror inklämningen på nedsatt förmåga att hålla ledhuvudet (caput humeri) stabilt mot ledpannan vid rörelse. Internt impingement behandlas med fysioterapi bestående av specifik rehabiliteringsträning och behandling samt ibland med operation.
Tillståndet drabbar främst kastidrottare på såväl elit- som motionärsnivå. Det kan även uppstå hos icke-idrottare med fysiskt krävande arbete som involverar mycket rörelser ovan huvudhöjd. Till skillnad från impingement (inklämningssyndrom i axeln) förläggs smärtan vid internt impingement oftast baktill på överarmen och axeln. Utöver smärtlokalisationen skiljer sig internt impingement i uppkomst och behandling från axelimpingement. Skadan uppstår till följd av upprepad inklämning av anatomiska strukturer på axelns baksida. Inklämning uppstår när armen lyfts ut åt sidan (abduceras) och utåtroteras, som vid ett överarmskast. Viss inklämning sker hos alla vid denna rörelse, men ibland kan den bli besvärande och orsaken kan då vara instabilitet i axelleden, nedsatt funktion i skulderbladets muskulatur samt förändrad rörlighet i axeln. Skadan är vanlig hos utövare av idrotter som handboll, tennis, volleyboll, badminton och simning där denna rörelse utgör kaströrelsen, serven eller simtaget. Smärtan debuterar smygande, ökar i intensitet med aktivitet som orsakar inklämning av strukturerna och avtar ofta efter en viloperiod. Fysioterapi och andra behandlingsformer kan vara nödvändigt för att optimera läkning och minska risken för återfall.

Boka vård för internt impingement

Orsaker till internt impingement

Internt impingement orsakas av en upprepad inklämning av muskulatur (infra- och supraspinatus) mot axelns ledpanna (glenoidale) och är således en överbelastningsskada. Inklämningen tros bero på nedsatt förmåga att hålla ledhuvudet (caput humeri) stabilt mot ledpannan vid rörelse.

Olika bakomliggande skador som orsakar denna oförmåga har tidigare identifierats. På senare tid har forskningen dock bytt fokus till axelns funktion, eller snarare dysfunktion, som en viktig orsak till uppkomst. Vanliga sådana funktionsnedsättningar som påträffas är microinstabilitet (minimal instabilitet), förändring i axelns rörlighet (GIRD), dysfunktionell rörelse av skulderbladet (scapulär dyskinesi) samt muskelstramhet.

Bakomliggande skador

  • Skada på ledläppen (labrum)
  • Ruptur i rotatorkuffen
  • Tendinopati i rotatorkuffen

Microinstabilitet

Instabilitet av axeln innebär att överarmsbenet inte fixeras mot ledpannan optimalt. Stabiliteten i leden utgörs av ligament och ledkapsel men även till stor del av muskulatur (rotatorkuffen). En minimal instabilitet även kallad microinstabilitet är en instabilitet i axelleden som sällan leder till luxation (att axeln hoppar ur led) utan istället till att inklämning av ledstrukturer sker. Vid microinstabilitet i axeln kan de främre ligamenten vara uttöjda alternativt att muskulaturen inte samarbetar tillräckligt väl för att ledrörelsen skall bli korrekt.

Axelledens rörelseomfång (Glenohumeral internal rotation deficit – GIRD)

En förändring av axelns rörlighet är vanligt hos idrottare och individer som regelbundet använder axeln i dess ytterläge, det leder på sikt till att rörelseomfånget förskjuts. Glenohumeral internal rotation deficit (GIRD) innebär att inåtrotationen avtar medan utåtrotationen ökar. Detta resulterar i minskad ledstabilitet, förändring av ledhuvudets rörelse mot ledpannan och ökad risk för internt impingement.

Scapulär dyskinesi

En störning av skulderbladets rörelser mot bröstryggen kallas för scapulär dyskinesi. Det beror på obalans i styrka och aktiveringsmönster mellan de muskler som drar skulderbladet framåt och de muskler som drar det bakåt. Det är vanligt att muskulaturen som drar skulderbladet framåt är starkare hos kastidrottare och individer som arbetar mycket framför kroppen. Scapulär dyskinesi kan leda till ökad inklämning då skulderbladet inte följer överarmens rörelse.

Symtom vid internt impingement

Vid internt impingement upplever den drabbade oftast smärta på axelns baksida. När armen lyfts ut åt sidan och utåtroteras, som vid ett överarmskast, ökar smärtan och det kan vara svårt att utöva sin idrott på grund av detta. Smärtdebuten är ofta smygande och symptomen ökar över tid med fortsatt upprepad belastning. Idrottare som drabbas av skadan har svårt att värma upp och bli mjuk och rörlig. Även kraftbortfall och instabilitet av axeln förekommer. Vissa individer upplever så kallad subluxation av axeln, att axeln nästan går ur led. Utöver smärta i specifika rörelser kan nattlig smärta uppkomma vid sidliggande på den drabbade sidan. Ibland kan smärtan även förläggas på axelns framsida. Det är då kopplat till skada på infästningen av biceps långa sena (SLAP-skada) vilket kan vara en bakomliggande orsak till axelinstabilitet och internt impingement.

Så ställs diagnosen

Diagnosen ställs efter utförlig anamnes där smärtdebut, smärthistorik och aktivitetsgrad utreds. Därefter följer en noggrann klinisk undersökning för att bedöma vävnadsskada och axelns funktion. I vissa fall kan det vara aktuellt med slätröntgen alternativt magnetkameraundersökning för att identifiera bakomliggande orsaker.

Den kliniska undersökning bör innefatta test för att finna eventuell specifik vävnadsskada samt funktionell undersökning för att se om microinstabilitet (minimal instabilitet), förändring i axelns rörlighet (GIRD), dysfunktionell rörelse av skulderbladet (scapulär dyskinesi) eller muskelstramhet föreligger.

Vid den funktionella undersökning bedöms axelns stabilitet, skulderbladets rörelser och fixation mot bröstryggen samt det muskulära samspelet. Alla dessa områden kan, som tidigare nämnts, vara påverkade vid internt impingement.

När och var ska jag söka hjälp för diagnos och behandling

Om du misstänker att du har internt impingement ska du vända dig till en fysioterapeut (sjukgymnast), gärna en som är kunnig inom ortopedisk medicin eller idrottsmedicin. Vårdgivaren behöver ha en fördjupad kunskap i rörelseapparatens anatomi och funktion för att korrekt kunna diagnostisera och behandla tillståndet. En rekommendation är att söka vårdgivare specialiserade på idrottsmedicin eller ortopedisk manuell terapi (OMT). För kirurgisk bedömning kan läkare specialiserade på ortopedisk kirurgi konsulteras.

Idrottsmedicinskt specialiserade vårdgivare

Vårdgivare specialiserade på Ortopedisk Manuell Terapi

Ortopedkirurgiska mottagningar

Behandling vid internt impingement

Det är viktigt att behandlingen vid axelsmärta baseras på alla aspekter av undersökningen, såväl anamnes, klinisk och funktionell undersökning som radiologiska fynd.

Initialt rekommenderas vila från provocerande aktivitet för att de skadade strukturerna ska få tid till återhämtning och läkning. Under den tiden rekommenderas istället anpassad träning som utförs utan att belasta skadeområdet, så kallad aktiv vila. Detta innebär övningar för bålstabilitet, benstyrka och kondition. Rekommenderad aktiv viloperiod är ca 4-6 veckor. Under den initiala fasen kan vid behov även behandling för att stimulera läkning av skadad vävnad och för att minska smärta ingå. Funktionella övningar, så kallade kinetiska kedjor, ska integreras tidigt i rehabiliteringen för bästa effekt.

Rehabilitering

Individen anses vara färdigrehabiliterad när idrotten/aktiviteten kan utföras smärtfritt, rörelseomfånget är återställt och muskulaturen arbetar optimalt.

Rehabiliteringen innefattar specifika övningar riktade till förbättrad funktion samt att eventuell behandling av skadad vävnad ges. I de fall där internt impingement orsakas av stramhet i ledkapseln och nedsatt rörlighet kan manuell terapi användas för att töja denna struktur.

Kirurgiska åtgärder kan bli aktuellt i de fall där en omfattande bakomliggande skada är orsak till internt impingement, till exempel SLAP-skador och ruptur i rotatorkuffen. Viss evidens finns även för kirurgi i syfte att motverka instabilitet alternativt göra axeln mer rörlig. Det är dock viktigt att notera att inget kirurgiskt ingrepp är 100 % effektivt och att fysioterapi och vila är de åtgärder som främst rekommenderas vid internt impingement.

Övningar vid internt impingement

Fysioterapeutiska åtgärder vid internt impingement ska vara individanpassade. Beroende på vad som anses vara de primära orsakerna till skadan ska rehabiliteringen innefatta åtgärder för dessa.

Microinstabilitet

Övningar anpassade för att stärka upp rotatorkuffen, främst muskulatur som utåtroterar axeln.

Scapulär dyskinesi

Övningar för att träna muskulatur som fixerar skulderbladet mot bröstryggen (Serratus Anterior och Trapezius).

GIRD

Övningar för töjning av kapselns baksida (Sleeper stretch och cross-body stretch).

Individer med internt impingement bör undvika töjning av den stora bröstmuskeln (pectoralis major) och den främre kapseln då det kan resultera i ytterligare instabilitet eller förändrat rörelseomfång.

Dessa drabbas av internt impingement

De som främst drabbas av internt impingement är idrottare på varierande nivå som använder axeln repetitivt i 90ᵒ abduktion och samtidig utåtrotation, som vid en kaströrelse. Handboll, tennis, volleyboll, badminton och simning är således idrotter där utövarna löper risk för denna typ av skada. Individer som har ett fysiskt krävande arbete med rörelser ovanför huvudhöjd kan också drabbas av internt impingement. Oftast drabbas den dominanta armen.

Differential diagnoser till internt impingement

  • SLAP-skada (superior labrum skada)
  • Impingement (inklämning i axeln)
  • Frusen axel

Hur kan internt impingement undvikas eller förebyggas?

Möjligen kan internt impingement förebyggas genom att:

  • Träna upp rotatorkuffen och motverka mikroinstabilitet.
  • Träna upp skulderbladets muskulatur för att förebygga scapulär dyskinesi.
  • Kombinera aktuell idrott med styrketräning som syftar till att bibehålla god muskelbalans.
  • Bibehålla god rörlighet i inåtrotation genom töjningsövningar för bakre delarna av ledkapseln.

Referenser

Castagna, A. et al. (2010). Posterior Superior Internal Impingement: An Evidence-based Review.

Cools, A. M. et al. (2007). Internal Impingement In The Tennis Player: Rehabilitation Guidelines.