Impingement (inklämningssyndrom) – ont i axeln

Skribent Daniel Öhlin, leg. sjukgymnast
Granskare Peder Blomqvist, leg. läkare, specialist i allmänmedicin
Uppdaterat 2016-05-18
Dela
Gilla

Impingement – sammanfattning

Impingement är ett inklämmningssyndrom där klämda vävnader leder till att det gör ont i axeln eller överarmen. Det finns olika orsaker till smärta och värk som placerar sig kring axeln, här beskrivs dock impingement och de underliggande vävnadsskador eller vävnadsförändringar som ger detta smärttillstånd.


Impingement – ont i axeln

Impingement är ett mycket vanligt överbelastningsbesvär som leder till smärta i axeln och/eller i övre delen av överarmens utsida eller fram- eller baksida. Den drabbade upplever smärtan framför allt vid armrörelser. Det kan vara stark huggande smärta, värk, ömhet, kraftlöshet eller stelhet. Smärtan eller värken vid impingement beror på skada i någon eller flera av följande vävnader i axeln; bursa subacromialis (slemsäck), supraspinatus, infraspinatus, subskapularis sena eller senfäste eller långa bicepssenan.
En bakomliggande och bidragande orsak till dessa skador kan vara en förändrad form av benet akromion samt icke optimal skulderbladsfunktion.

Boka vård för impingement

Symtom vid impingement

Smärtan vid impingement placerar sig över utsida, framsida eller baksida axeln samt att det nästan alltid strålar ner över utsida överarmenDå olika vävnadsskador kan orsaka impingement (se nedanstående stycken) kan symtombilden se lite olika ut. Följande symtom är dock typiska för impingement. Smärta eller värk i axeln, antingen baksida, utsida eller framsida av axeln. Ofta med utstrålande smärta ner utsida överarm. Det gör ont att lyfta armen utåt-uppåt från kroppen, så kallad elevation och oftast gör det särskilt ont mellan 80-120 graders elevation. Detta brukar kallas smärtbåge eller painful arc. Det kan även göra ont att föra armen framåt-uppåt eller bakåt som när man skall plocka ner något från ett skåp respektive ta plånboken ur bakfickan.
Vid uttalade besvär kan det värka även i vila, det kan göra ont eller vara omöjligt att ligga på den affekterade axeln och man kan uppleva domnningskänsla ner i handen. Det är vanligt att känna en ökad uttröttbarhet och ibland kan även en reell försvagning föreligga.

Anatomi och biomekani

Axelleden är kroppens rörligaste led. Detta är möjligt genom dess konstruktion – anatomi. Leden har en liten ledskål och förhållandevis stor ledpanna. Detta gör leden relativt instabil i jämförelse med kroppens övriga leder och därav är detta den led som lättast ”hoppar ur led” – luxerar. Övriga vävnader i axeln är därför väldigt viktiga för axelledens stabilitet. Dessa vävnader är framför allt; Labrum – en ring eller krans som ligger utanpå ledskålen och förstorar eller fördjupar den ytterligare samt ledkapseln, ligament och rotatorcuffen. Rotatocuffen är en samling muskler som ligger som en kompakt ”handske” över övriga vävnader.

Rotatorcuffens muskler och dess senor styr rörelse av överarmen och då armen lyfts upp glider dessa senor under ett ”tak” i axelleden. Taket består av akromion (ett benutskott) samt det stumma ligamentet coracoakromialis. För att denna glidning skall bli så smidig och friktionsfri som möjligt ligger en slemsäck (bursa) mellan senorna och ”taket”.

Skade- och smärtbeskrivning

Slemsäcken är i sitt naturliga, friska tillstånd en platt, glatt säck men då den överbelastas vätskefylls den och därmed blir det redan trånga utrymmet i axelleden mindre. Samma förträngningseffekt och inklämningsfenomen uppstår om någon av rotatorcuffens senor (supraspinatus, infraspinatus, subskapularis) eller långa bicepssenan blir inflammerad/irriterad/degenererad – överbelastad. Senan kan svullna och blir belastningskänslig.

Impingement – inklämningssmärta

En skada, inflammation eller överbelastning av någon eller flera av dessa vävnader kan alltså leda till inklämningsbesvär, det vill säga att den skadade vävnaden kläms då armen lyfts upp. Nerver i berörd/skadad vävnad signalerar och det gör ont i axeln eller överarmen. Detta kallas impingement. Diagnosen impingement kan ju med denna bakgrund te sig något ospecifik som beskrivning av smärttillståndet och målsättningen vid den kliniska undersökningen kan därför vara att finna den egentliga vävnadsskada som ligger till grund för symtomen hos patienten.

Orsak till impingement – ont i axeln

Skadan vid impingement kommer från någon form av överbelastning av berörda vävnader. Med överbelastning menas att en vävnad utsätts för mer belastning än vad den tål. Sina vävnaders belastningstålighet kan man förbättra genom att utsätta vävnaden för successivt ökad belastning – långsam tillvänjning – träning. Dock kan för mycket upprepning av en viss rörelse ge nötningsskador och överbelastning i axeln. Impingement kan också uppstå spontant utan klar orsak då exempelvis en inflammerad slemsäck är orsaken till inklämningssmärtan.

Överbelastningen vid impingement kan vara plötslig. Detta kan ske vid exempelvis fall mot axeln eller då man tar emot sig med armen. Det kan också komma vid kaströrelser och hastiga sträckningar eller dragkrafter i axeln.

Vanligtvis uppstår överbelastningen vid impingement dock över längre tid som vid exempelvis mycket arbete med armen i axelhöjd eller då armen har en statisk ogynnsam position över längre tid. Detta drabbar ofta industriarbetare, dataplatsarbetande, simmare och andra så kallade ”över-huvud-idrottare”.

Andra vanliga situationer där risk för överbelastning sker är vid för snabb belastningsökning som vid husrenoveringsarbeten, uppstart av ny idrottsaktivitet eller för snabb stegring av befintlig aktivtet. Det blir för snabba belastningsförändringar.

 

Skador som orsakar impingement – läs mer länkar

Supraspinatus tendinos. Läs mer

Infraspinatus tendinos. Läs mer

Subskapularis tendinos. Läs mer

Tendinos långa biceps. Läs mer

Slemsäcksinflammation. Läs mer

Bakomliggande orsak till skadade vävnader vid impingement

Nedsatt skapulafunktion – skapuladyskinesi

Flera studier visar att skapuladyskinesi (förändring av skapulas läge, rörlighet och stabilitet) starkt förknippas med rotatorcuffskador, impingement och nedsatt funktion. 49-100 procent av patienterna med rotatorcuffbesvär hade skapuladyskinesi [1]. Den vanligaste orsaken till dyskenesin är nedsatt inåtrotation av axelleden (glenohumerala leden), men även ökad framåtböjning av bröstryggen (thorakal kyfos) samt förändringar av aktiveringen av trapeziusmuskulaturen kan orsaka dyskinesin. Då muskulär svaghet, nedsatt stabiliseringsförmåga eller stramhet föreligger bör detta behandlas och rehabiliteras innan den mer vanliga styrke- och stabiliseringsträningen påbörjas.

Förändrad form av akromion

En inte sällsynt bakomliggande orsak och bidragande orsak till impingement är en förändrad form av akromion. Detta leder till att vävnaderna som skall passera under detta benutskott får sämre plats och utsätts för nötning. Föreligger detta och konservativ behandling misslyckats kan detta åtgärdas operativt där en avhyvling av akromion görs, ofta tillsammans med avlossning av det coracoakromiala ligamentet, med ökat uttrymme som konsekvens.

Oklar orsak till impingement

Ibland finns det dock ingen tydlig eller misstänkt orsak till skadan. Smärtan kan börja utan att någon särskild belastningsförändring skett.

Vilka får impingement – ont i axeln?

Impingement är en av våra vanligare skador. Har du inte drabbats själv så har säkert någon i din omgivning gjort det. Det är vanligare att personer kring 40 år och uppåt drabbas. Det är också vanligare att kvinnor drabbas. Personer med mycket arbete eller idrottande med armar i axelhöjd löper större risk att drabbas.

Så här ställs diagnos impingement

Diagnosen impingement ställs framför allt efter anamnes och nogrann klinisk undersökning. Det vill säga genom att höra bakgrunden till smärtan samt efter en standard ortopedmedicinsk undersökning av axelleden där man systematiskt stressar/testar de olika vävnaderna.
De olika skadorna vid impingement har olika kliniska bilder och en erfaren kliniker tolkar symtom och tecken, förklarar detta för patienten samt rekommenderar och erbjuder lämplig åtgärd.

Vid tveksamhet om vävnaddskada eller vid misstanke om allvarligare vävnadsskada kan ytterligare utredning i form av diagnostisk injektion, slätröntgen, ultraljudsundersökning eller MR vara aktuellt.

Ortopedmedicinsk undersökning

Med en noggrann och systematisk klinisk undersökning kan man ofta komma fram till vilken eller vilka av ovanstående vävnader som sannolikt orsakar patientens impingement (inklämningssmärta) och förklara detta för patienten. Därefter leder ofta riktad behandling, rehabilitering och belastningsergonomiska förändringar till normaliserad belastningstålighet och smärtfrihet.
Det är bra om patienten förstår sin skada för att bättre kunna göra nödvändiga förändringar av sitt belastningsmönster i arbete, fritid eller vid idrott. En ökad förståelse är också viktig för patientens motivation och möjlighet att undvika förvärrad skada eller upprepade besvärsperioder.

När och var skall jag söka hjälp för diagnos och behandling?

Vårdcentral

Har du fått akut uppkommen smärta som är så stark att du har svårt att sova, svårt att röra armen och/eller måste ha stark smärtlindring bör du söka dig till din vårdcentral.
Likaså om du råkat ut för ett mildare trauma (våld, exempelvis ramlat) och har kraftig värk eller svårt att lyfta armen bör du söka till din vårdcentral.

Kontakta en vårdcentral

Ortopedmedicinskt specialiserad vårdgivare

Har ditt axelonda istället ökat mer smygande eller är på en uthärdlig smärtnivå och inte gått över efter egna åtgärder på 2-3 veckor kan du söka direkt till en vårdgivare specialiserad på ortopedisk medicin.
De olika skadorna som ger ditt impingement behandlas av fysioterapeuter och läkare inom den landstingsfinansierade vården och av naprapater eller kiropraktorer utanför denna. Du kan söka dessa direkt utan remiss.

Vårdgivare specialiserade på bedömning och behandling av impingement

Prognos vid impingement – ont i axeln

Prognosen är vanligtvis god. Skadan brukar läka ut av sig själv om du kan undvika de belastningar som provocerar värken eller så läker besvären med hjälp av behandling och/eller rehabiliteringsträning.

Egenvård (vad du kan göra själv)

Vila från provocerande belastning

Du har en vävnadsskada som skall avlastas och läka ut. Undvik eller försök minska den belastning som provocerar smärtan eller värken. Statiskt arbete eller repetetiv belastning med armen positionerad en bit ut från kroppen eller i axelhöjd bör om möjligt undvikas eller minskas till dess denna belastning inte framkallar besvär. Tag hjälp av ergonom eller sjukgymnast för förändring av belastningsbild i arbete eller idrottsutövande.

Aktiv vila

Under besvärsperioden bör du hitta andra former av aktivitet/träning. Exempelvis promenader, cykling, rullskridskor, skridskoåkning, gymträning av bål och underkropp etc.

Rehabiliteringsträning

Rehabträning är viktig del av omhändertagandet vid impingement. Då en specifik vävnadsskada (som exempelvis supraspinatustendinos) är konstaterad som orsak till ditt impingement, är det bra att göra eccentrisk träning för just den muskeln i kombination med träning för att förbättra kontrollen och funktionen i skuldran. Och även om inte orsaken till ditt impingement konstateras så har träning god effekt för att minska smärta och öka funktion. Hos ”över-huvud-idrottare” (simning, tennis, badminton och volleyboll etc) med milda impingementbesvär har man sett god effekt av några enkla övningar, vilka kan utföras dagligen i hemmet [1].

Medicinering

I den akuta fasen kan inflammationshämmande läkemedel som ipren eller voltaren provas.

Övningar vid impingement

Akuta fasen

1. Stå lätt framåtlutad. Låt den onda armen hänga avslappnat ner. För den försiktigt i cirklar samt framåt-bakåt och åt sidor i stora långsamma rörelser. 20-30 gånger åt varje håll. Upprepa två gånger. Gör övningen flera gånger om dagen.

2. Ligg eller stå upp. Knäpp händerna och hjälp med den ”friska handen” den onda att lyftas upp till dess det gör ont. Sänk ned igen. 20-30 gånger. Upprepa två gånger. Gör övningen flera gånger om dagen.

3. Stå upp vid en dörrpost eller vägg. Böj armbågen till 90 grader. Ha armbågen intill kroppen, hängandes rakt under axeln. Pressa handen mot dörrposten eller väggen i fyra olika riktningar; utåt (sidan mot väggen – pressa handen utåt mot väggen), inåt (pressa handen inåt mot dörrpost/vägg), framåt (vänd kroppen mot väggen – knyten näve pressas fram mot väggen) och bakåt (ryggen mot väggen – armbågen pressas rakt bakåt mot väggen). Pressa 5 sekunder. Upprepa 10 gånger per riktning. Gör övningen 2-3 ggr/dag.
Om det gör ont i en riktning så minska kraften eller undvik den riktningen tills dess detta går.

Subakut fas

4. Som övning 3, men använd ett gummiband som motstånd. Dynamisk träning, det vill säga motståndsträning under samtidig rörelse. Fäst gummibandet/träningsbandet i armbågshöjd. Ha armbågen intill kroppen. Rotera armen utåt respektive inåt mot motstånd. Dra armen eller båda armarna samtidig bakåt som vid ”roddträning”. För armen framåt mot motstånd.
Lätt belastning/motstånd. Det skall vara enkelt att göra 3×20 stycken i varje riktning. Undvik eller minska belastningen, rörelseutslaget eller repetitionerna i den riktning som provocerar värken.

5. Försök att två gånger dagligen försiktigt ta ut rörligheten mot det normala ytterläget av axelns rörelseriktningar för att undvika stelhet och eventuella följdsjukdomar som exempelvis frusen axel (frozen shoulder).

Behandling vid impingement – ont i axeln

Det finns bra behandling vid de olika skadorna som ger impingement.

Vid senskador (supraspinatus-, infraspinatus-, subskapularistendinos eller skada i långa biceps

  • Rehabiliteringsträning (styrka, koordination, stabilitet, hållning)
  • Excentrisk och tung kontrollerad rehabträning handledd av leg. vårdgivare
  • Tvärfriktionsmassage
  • Laserbehandling
  • Stötvågsbehandling
  • Kortisoninjektionsbehandling om ovanstående ej har effekt
  • Operation om ovanstående ej har effekt

Läs mer om om behandling vid impingement

Vid slemsäckinflammation

  • Kortiosoninjektion. En eller flera kortisoninjektioner har vanligtvis god effekt vid akuta eller kroniska slemsäcksinflammationer.
  • Rehabträning med specifikt riktade övningar är ett förstaval av behandling även vid slemsäcksinflammation samt om patienten ej önskar injektionsbehandling bör rehabiliteringsträning; stabiliseringsträning och hållningsträning göras.
  • Operation. Då ovanstående åtgärder ej hjälper kan operativa åtgärder bli aktuella.

Laserbehandling (LLLT)

Laserbehandling är en evidensbaserad apparatbehandling där rent ljus appliceras ner i skadad vävnad. Behandlingen stimulerar på cellnivå och leder till ökad cirkulation, nedsatt svullnad och smärta och kan därmed snabba på läkningen samt underlätta rehabiliteringsträningen.

Vårdgivare som ger laserbehandling

Stötvågsbehandling – shockwave therapy vid impingement

Stötvågsbehandling är en apparatbehandling där tryckvågor med givet tryck och frekvens bearbetar den skadade vävnaden. Vävnaden svarar genom att öka kroppens egna läkande processer. Behandlingen har visat på effekt vid olika senskador som tendinopatier och kalkaxel. Vid tendinoser i axeln är det vetenskapliga stödet sämre och behandlingen kan ges som ett komplement till övrig behandling. Vanligtvis ges 3-5 behandlingar över den skadade delen i vävnaden.

Vårdgivare som ger stötvågsbehandling

Kan impingement undvikas eller förebyggas?

Kanske genom att:

  • Vara aktiv och träna kroppen allsidigt. Håll muskler och senfästen starka och belastningståliga.
  • Ha en god hållning – undvik att vara ihopsjunken med framåtdragna axlar.
  • Stegra din aktivitet eller träning långsamt.
  • Ta hänsyn till tidiga symtom som trötthet, stramhet och molvärk i axeln och gör direkta förändringar av belastningsbilden då dessa symtom uppkommer.
  • Försök att ha så goda belastningsergonomisk förutsättningar som möjligt.

Differentialdiagnoser till impingement

Följande skador kan också ge smärta och värk i och kring axeln:

Referenser

[1] De Mey K, Danneels L, Cagnie B Cools AM. Scapular muscle rehabilitation exercises in overhead athletes with impingement symptoms: effect of a 6-week training program on muscle recruitment and functional outcome. American Journal of Sports Medicine, 2012.